第854章 顺带把肿瘤也切了
第854章顺带把肿瘤也切了
得到生命体征平稳的回复，龙主任才放心，虚惊一场，他对自己刚刚一闪而过的荒唐想法也是一笑。
不过这手术做得也是挺奇怪的，哪怕细小的血管也是提前电凝，没有一根血管是没有提前预见而被动止血。
胰腺肿瘤虽然没有对肝脏造成太严重的侵犯，但是肿瘤的供血血管已经和肝门的血管交织缠绕，杨平现在正在处理这一堆麻烦的血管。
肝脏血管和胆管错综复杂，位于肝脏横沟的第一肝门有肝动脉、门静脉、胆管，还有淋巴管和神经组织；位于肝脏后上方的第二肝门聚集着大量的静脉，这里主要是肝脏血流出肝的位置，有左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉，它们逐步汇入肝后下腔静脉，将血流从肝脏回流到心脏；第三肝门藏在肝后与下腔静脉之间，此部位有小血管将肝后血流回流到下腔静脉。
肝脏和胰腺，加上复杂的肿瘤，肿瘤异生血管大的有几十根，小的不计其数，这些血管与胰腺和肝门的血管交织缠绕，简直就是一团打着死结的乱麻。
原本这病人已经走遍大江南北，其他医院都建议放弃手术，患者因为还年轻，是家里的顶梁柱，无奈之下只能来到协和，廖医生在门诊接诊病人后，几经思量，决定冒险挑战这种高难度手术，这才给患者一丝希望。
可是廖医生毕竟年轻气盛，对手术的准备不足，术前的备血不够充分，就这一步没有做到位，导致现在手术如同陷入泥淖，步步难行。
这种手术的失血这么多，没有足够的输血，根本不可能完成。
看着眼前这堆打着无数个结的乱麻，龙主任唏嘘不已，即使身经百战的他，此时也是头皮发麻，背脊发凉。
可是乱麻在杨平的手里，尖刀与镊子如龙蛇电走，一根又一根血管毫发无损地从缠绕交织中解放出来，交给龙主任去钳夹打结、切断、缝扎或结扎。
这种分离解剖的能力，究竟做了多少手术才可以练就这一身功夫，这又是做了多少肿瘤手术，多少肝癌胰腺癌手术。
周围看手术的博士们，即使已经无限接近警戒距离，巡回护士已经口头提醒多次，他们还是以厘米和毫米的进度继续靠近，人群推推攘攘，挤挤碰碰。
其实真正能够看清楚的只有台上的医生，尤其第一助手的视野最好，这些台下的旁观者，距离近的还能看个大概，距离远的也是看个热闹。
有人已经搬来脚踏，站在上面，身体往前探，眼珠差一点就要鼓出，而且这种姿势仿佛立刻就会失去重心。
还有人没有找到位置，连最差视角的位置都没有，所以急得在旁边绕圈子，时不时问已经占据有利位置的人，手术做到哪一步。
手术灯上是有摄像头的，但是手术室没有连接的液晶屏，配套的移动液晶屏在示教室，但是此时没有人去张罗这事。
巡回护士也只管自己这一亩三分地，只要你们不乱了手术室的规矩，她们也不好板起脸来驱散大家，每天都抬头不见低头见，得罪人的事情还是少做。
要是护士长过来巡视，巡回护士才装模做样，板起脸来执法，但是护士长走了，大家又会重新聚集，只不过在各自的位置重新洗牌而已。
梁教授独自一人坐在角落里，十分无趣，他绕着手术台打圈，什么也看不到，但是知道这手术很难，杨平现在很牛。
别说一堆血管，就是给一堆缠绕打结的乱麻去解开，也是一件不易的事情。
比起聂凤娥的手术，这手术的难度还是差了一点，杨平不慌不忙，继续分离血管，在险象环生的危险区域，尖刀始终没有后退，依然冲锋在一线。
山重水复疑无路，柳暗花明又一村。
每次龙主任觉得手术已经陷入绝境的时候，杨平手里的器械又打开一片新天地，将手术稳稳地往前面推进。
这个病人比起聂凤娥还算是不错的，因为肿瘤对肝脏的侵犯没那么夸张，也就是传统切除虽然空间不足，十分困难，但是也不是不可以一试，这可能是廖医生觉得采用传统切除的的原因。
如果这个手术用传统切除拿下来，标志着传统切除的水平可以登顶，如果真的难以切除干净，也可以降低目标，不做彻底根治，只做扩大切除。
本来廖医生的计划还算周密，但是他把肿瘤的出血严重估计不足，以往的手术经验在这个病例身上不太合适，所以才导致术前的误判。
肝脏那边主要是肿瘤的血管交织生长过来，解开这些血管，肝脏那边算是完成，肝脏可以不用做切除。
而肿瘤主要是侵犯胰腺，所以胰腺这边是大头，肝脏那边过来的肿瘤血管解套后，顺藤摸瓜，最后也是摸到胰腺这边来，十二肠与胰腺挨着的，所以十二肠肯定要切除大部分了，胰腺也要切除部分，附近的胃也需要去掉一部分，手术确实蛮大的。
胰腺、十二肠和胃在这个地方关系错综复杂，所以胰腺十二肠联合切除被认为是消化道外科的顶尖手术。
扫清周边，尤其肝脏的周围后，杨平开始主攻胰、十二指肠和胃，这里的血管又是乱得一逼。
十二指肠主要血管有第一段的十二指肠上动脉、胃十二指肠动脉的分支、胰十二指肠上后动脉支，胃十二指肠动脉是肝总动脉的一个分支，这些血管盘根错节。
十二指肠其余三段的血供来自前后的动脉弓，从这些动脉弓发出至胰腺和十二指肠的分支，供应十二指肠的分支称为末梢动脉，它们有时候会包埋在胰腺组织中。
而胰腺本身的供血更加复杂，血管来自腹腔动脉和肠系膜上动脉，这些血管非常不典型，经常出现变异，这是让外科医生最恼火的事情，血管长得跟教科书不一样，跟别人不一样，这让人有时候不得不花费大量时间来摸索它们的位置，这跟打仗没地图一样，或者拿到的地图是错的，必须重新现场摸索着推进。
“怎么样？做到哪了。”
外围的医生、研究生、进修医生急得团团转，只能这样问一问能看到手术的兄弟。
“好像在分离胰腺的肿瘤血管。”
视野好的兄弟其实也没有看到什么，手术速度太快，也看不到什么，只看到器械进进出出，手里不停地器械转换，不过即使不看手术，只看这种器械的操作就已经非常爽，估计很多其实也没看手术，只是在看器械的操作。
胰动脉弓、胰背动脉弓、胰横动脉、胰尾动脉、脾动脉分支、胰腺的静脉，一根根解剖出来，然后就是肿瘤的血管，一根一根解剖出来，肿瘤的血管全部予以钳夹切断和结扎。
胰腺所有的主要动脉都位于胰腺的后方，所以处理起来十分棘手，而这也是为什么一些手术一定需要离体切除才能够达到目标的原因。
胰腺这么多血管，肿瘤也有差不多二十多根血管生长在这一块，根本分不清楚哪里是胰腺的血管，哪里是肿瘤的血管，必须搞清楚它们的来龙去脉才行。
廖医生越看越佩服，自己平时那么自负，在这位杨教授面前，自己那点三脚猫功夫什么都不是，真是天外有天，人外有人。
龙主任反正现在看得津津有味，这血管一根一根分离出来，该保留的保留，该处理的处理，居然没有一次失误。
最恐怖的是做了这么久，居然跟切个胆囊似的，几乎不怎么出血，这水平全国也是独一份。
胰腺处理完毕，接着处理临近的胃、十二指肠。
大家已经完全忘记了时间，这个手术估计要做到晚上，十几个小时是正常的时间，龙主任大概忘记手术时间会这么长，居然还让吕医生去订餐。
大纱块不断地铺在术区的四周，肿瘤上系着很多牵引线，每根牵引线尾端夹着一把血管钳，它们整整齐齐地摆在腹腔术口四周。
吕医生没上台，也在台下打游击，他也突然想到这一点，龙主任请客，可是这手术按照常规时间要十几个小时吧，这客不太好请。
但是龙主任在台上正忙着，也不太好问，所以等等看吧，或者等龙主任有空的时候再问一嘴。
梁教授一个人在手术间也不好玩，杨平在这边忙，他溜达到骨科那边去坐镇。
麻醉医生也是见多识广的人，他也时不时在手术台边上转悠，虽然他看不到手术的具体此操作，但是他关注现在使用的有尾大纱布，如果纱布上全是血，数量很多，那说明出血很多。
但是现在他转了几圈，除了前面已经有的纱布，收集纱布的盆子里只新增几块，而且还是那种上面淡淡地沾染了一些血迹。
再看看患者的血压，自从杨教授接手之后，血压一直稳住，因为补液的原因，血压现在的处于回升的趋势。
这是个绝顶高手，麻醉医生这么判断。
麻醉医生年龄比较大，大约有五十多岁，手术室的经验非常丰富，即使不懂得手术操作的细节，他一看就知道究竟主刀医生的水平如何，这是所有资深麻醉医生的基本功。
手术正在关键时刻，尖刀游走在最危险的区域，龙主任作为最近的目击者，他现在整个人感觉不是在做一台手术，而是参与某种极限运动，或者可以将这种做手术的方式命名为极限手术。
因为这种手术无时无刻传递着一种不一样的气息——极限、高危与不能失误，龙主任倾尽所学参与到手术中，成为一个合格的体验者。
随着血管的分离与结扎，手术有条不紊地推进，如果按照这种状态保持下去，即使输血科无法支援更多的血，龙主任相信这台手术可以安全地做完，他心里瞬间十分踏实。
肿瘤不仅侵袭十二指肠，还侵袭到胃，胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉、胃后动脉，一大堆供血动脉，胃左、右静脉，胃网膜左、右静脉和胃短静脉，前二者直接汇入门静脉，后三者分别经肠系膜上静脉和脾静脉间接汇入门静脉。
真是错综复杂的血管网络系统，尖刀势如破竹，无可抵挡，但是它始终在各种间隙游走，即使没有间隙，他也会自己开辟出间隙。
廖医生是二助，他已经完全入迷，他对这把尖刀的理解，已经不是一把手术刀，而是某种拥有超能力的武器。
他是如何快速判断血管的位置，又是如何快速分辨哪是正常的血管，哪是肿瘤的血管，因为每一次的切断结扎血管，他都毫不犹豫，说明他的判断极为自信与精准，这是怎么做到的。
廖医生不得不思考这个简单的问题。
在这些复杂的解剖间隙里，杨平也不知道处理了多少血管，反正一直在血管、肿瘤、脏器之间游走，看似根本不可能处理的胰腺后侧的血管和肝门位置的血管，杨平都在极为勉强的操作空间里完成。
甚至好几条血管，龙主任亲眼所见，他是直接从脏器的后侧用弯钳挑出来的，也就是根本不是直视下处理。
因为那几根血管根本没法直视下处理，被肝脏和胰腺挡住的，除非切断肝脏和胰腺，否则根本不可能切断血管。
手术是很爽，只是跟手术的人太辛苦，不管是龙主任还是廖医生，觉得非常辛苦，因为要高度集中注意力，整个大脑的神经都是绷得紧紧的。
“可以了！”
杨平处理完最后一根血管。
只要血管处理好，后面的手术就好办，龙主任心里放心了一大半。
此时的杨平，拿着夹住肿瘤牵引线的几把血管钳，居然直接从腹腔将肿瘤提拉出来，这是一块完整的肿瘤。
刚刚不是处理血管吗？怎么肿瘤也切掉了？
龙主任刚刚一直看到杨平在分离血管，根本没看到他还在分离肿瘤，还以为只是处理血管呢。
但是杨平却是齐头并进，明线是分离血管，暗线是分离肿瘤，在分离血管的同时对肿瘤也做了分离，刚刚大家都没在意，以为他只是处理血管，肿瘤很大一部分藏在脏器的后面，刚刚杨平处理血管的时候是翻搅过，但是不至于把肿瘤全部分离出来。
“龙主任，你看看，我顺便帮你把肿瘤拿出来了。”
龙主任立刻往里去察看，双手在里面摸了足足十分钟，肿瘤全部已经切去。
这手术结束了？要关腹了吗？
顺带帮我把肿瘤切掉？
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得到生命体征平稳的回复，龙主任才放心，虚惊一场，他对自己刚刚一闪而过的荒唐想法也是一笑。
不过这手术做得也是挺奇怪的，哪怕细小的血管也是提前电凝，没有一根血管是没有提前预见而被动止血。
胰腺肿瘤虽然没有对肝脏造成太严重的侵犯，但是肿瘤的供血血管已经和肝门的血管交织缠绕，杨平现在正在处理这一堆麻烦的血管。
肝脏血管和胆管错综复杂，位于肝脏横沟的第一肝门有肝动脉、门静脉、胆管，还有淋巴管和神经组织；位于肝脏后上方的第二肝门聚集着大量的静脉，这里主要是肝脏血流出肝的位置，有左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉，它们逐步汇入肝后下腔静脉，将血流从肝脏回流到心脏；第三肝门藏在肝后与下腔静脉之间，此部位有小血管将肝后血流回流到下腔静脉。
肝脏和胰腺，加上复杂的肿瘤，肿瘤异生血管大的有几十根，小的不计其数，这些血管与胰腺和肝门的血管交织缠绕，简直就是一团打着死结的乱麻。
原本这病人已经走遍大江南北，其他医院都建议放弃手术，患者因为还年轻，是家里的顶梁柱，无奈之下只能来到协和，廖医生在门诊接诊病人后，几经思量，决定冒险挑战这种高难度手术，这才给患者一丝希望。
可是廖医生毕竟年轻气盛，对手术的准备不足，术前的备血不够充分，就这一步没有做到位，导致现在手术如同陷入泥淖，步步难行。
这种手术的失血这么多，没有足够的输血，根本不可能完成。
看着眼前这堆打着无数个结的乱麻，龙主任唏嘘不已，即使身经百战的他，此时也是头皮发麻，背脊发凉。
可是乱麻在杨平的手里，尖刀与镊子如龙蛇电走，一根又一根血管毫发无损地从缠绕交织中解放出来，交给龙主任去钳夹打结、切断、缝扎或结扎。
这种分离解剖的能力，究竟做了多少手术才可以练就这一身功夫，这又是做了多少肿瘤手术，多少肝癌胰腺癌手术。
周围看手术的博士们，即使已经无限接近警戒距离，巡回护士已经口头提醒多次，他们还是以厘米和毫米的进度继续靠近，人群推推攘攘，挤挤碰碰。
其实真正能够看清楚的只有台上的医生，尤其第一助手的视野最好，这些台下的旁观者，距离近的还能看个大概，距离远的也是看个热闹。
有人已经搬来脚踏，站在上面，身体往前探，眼珠差一点就要鼓出，而且这种姿势仿佛立刻就会失去重心。
还有人没有找到位置，连最差视角的位置都没有，所以急得在旁边绕圈子，时不时问已经占据有利位置的人，手术做到哪一步。
手术灯上是有摄像头的，但是手术室没有连接的液晶屏，配套的移动液晶屏在示教室，但是此时没有人去张罗这事。
巡回护士也只管自己这一亩三分地，只要你们不乱了手术室的规矩，她们也不好板起脸来驱散大家，每天都抬头不见低头见，得罪人的事情还是少做。
要是护士长过来巡视，巡回护士才装模做样，板起脸来执法，但是护士长走了，大家又会重新聚集，只不过在各自的位置重新洗牌而已。
梁教授独自一人坐在角落里，十分无趣，他绕着手术台打圈，什么也看不到，但是知道这手术很难，杨平现在很牛。
别说一堆血管，就是给一堆缠绕打结的乱麻去解开，也是一件不易的事情。
比起聂凤娥的手术，这手术的难度还是差了一点，杨平不慌不忙，继续分离血管，在险象环生的危险区域，尖刀始终没有后退，依然冲锋在一线。
山重水复疑无路，柳暗花明又一村。
每次龙主任觉得手术已经陷入绝境的时候，杨平手里的器械又打开一片新天地，将手术稳稳地往前面推进。
这个病人比起聂凤娥还算是不错的，因为肿瘤对肝脏的侵犯没那么夸张，也就是传统切除虽然空间不足，十分困难，但是也不是不可以一试，这可能是廖医生觉得采用传统切除的的原因。
如果这个手术用传统切除拿下来，标志着传统切除的水平可以登顶，如果真的难以切除干净，也可以降低目标，不做彻底根治，只做扩大切除。
本来廖医生的计划还算周密，但是他把肿瘤的出血严重估计不足，以往的手术经验在这个病例身上不太合适，所以才导致术前的误判。
肝脏那边主要是肿瘤的血管交织生长过来，解开这些血管，肝脏那边算是完成，肝脏可以不用做切除。
而肿瘤主要是侵犯胰腺，所以胰腺这边是大头，肝脏那边过来的肿瘤血管解套后，顺藤摸瓜，最后也是摸到胰腺这边来，十二肠与胰腺挨着的，所以十二肠肯定要切除大部分了，胰腺也要切除部分，附近的胃也需要去掉一部分，手术确实蛮大的。
胰腺、十二肠和胃在这个地方关系错综复杂，所以胰腺十二肠联合切除被认为是消化道外科的顶尖手术。
扫清周边，尤其肝脏的周围后，杨平开始主攻胰、十二指肠和胃，这里的血管又是乱得一逼。
十二指肠主要血管有第一段的十二指肠上动脉、胃十二指肠动脉的分支、胰十二指肠上后动脉支，胃十二指肠动脉是肝总动脉的一个分支，这些血管盘根错节。
十二指肠其余三段的血供来自前后的动脉弓，从这些动脉弓发出至胰腺和十二指肠的分支，供应十二指肠的分支称为末梢动脉，它们有时候会包埋在胰腺组织中。
而胰腺本身的供血更加复杂，血管来自腹腔动脉和肠系膜上动脉，这些血管非常不典型，经常出现变异，这是让外科医生最恼火的事情，血管长得跟教科书不一样，跟别人不一样，这让人有时候不得不花费大量时间来摸索它们的位置，这跟打仗没地图一样，或者拿到的地图是错的，必须重新现场摸索着推进。
“怎么样？做到哪了。”
外围的医生、研究生、进修医生急得团团转，只能这样问一问能看到手术的兄弟。
“好像在分离胰腺的肿瘤血管。”
视野好的兄弟其实也没有看到什么，手术速度太快，也看不到什么，只看到器械进进出出，手里不停地器械转换，不过即使不看手术，只看这种器械的操作就已经非常爽，估计很多其实也没看手术，只是在看器械的操作。
胰动脉弓、胰背动脉弓、胰横动脉、胰尾动脉、脾动脉分支、胰腺的静脉，一根根解剖出来，然后就是肿瘤的血管，一根一根解剖出来，肿瘤的血管全部予以钳夹切断和结扎。
胰腺所有的主要动脉都位于胰腺的后方，所以处理起来十分棘手，而这也是为什么一些手术一定需要离体切除才能够达到目标的原因。
胰腺这么多血管，肿瘤也有差不多二十多根血管生长在这一块，根本分不清楚哪里是胰腺的血管，哪里是肿瘤的血管，必须搞清楚它们的来龙去脉才行。
廖医生越看越佩服，自己平时那么自负，在这位杨教授面前，自己那点三脚猫功夫什么都不是，真是天外有天，人外有人。
龙主任反正现在看得津津有味，这血管一根一根分离出来，该保留的保留，该处理的处理，居然没有一次失误。
最恐怖的是做了这么久，居然跟切个胆囊似的，几乎不怎么出血，这水平全国也是独一份。
胰腺处理完毕，接着处理临近的胃、十二指肠。
大家已经完全忘记了时间，这个手术估计要做到晚上，十几个小时是正常的时间，龙主任大概忘记手术时间会这么长，居然还让吕医生去订餐。
大纱块不断地铺在术区的四周，肿瘤上系着很多牵引线，每根牵引线尾端夹着一把血管钳，它们整整齐齐地摆在腹腔术口四周。
吕医生没上台，也在台下打游击，他也突然想到这一点，龙主任请客，可是这手术按照常规时间要十几个小时吧，这客不太好请。
但是龙主任在台上正忙着，也不太好问，所以等等看吧，或者等龙主任有空的时候再问一嘴。
梁教授一个人在手术间也不好玩，杨平在这边忙，他溜达到骨科那边去坐镇。
麻醉医生也是见多识广的人，他也时不时在手术台边上转悠，虽然他看不到手术的具体此操作，但是他关注现在使用的有尾大纱布，如果纱布上全是血，数量很多，那说明出血很多。
但是现在他转了几圈，除了前面已经有的纱布，收集纱布的盆子里只新增几块，而且还是那种上面淡淡地沾染了一些血迹。
再看看患者的血压，自从杨教授接手之后，血压一直稳住，因为补液的原因，血压现在的处于回升的趋势。
这是个绝顶高手，麻醉医生这么判断。
麻醉医生年龄比较大，大约有五十多岁，手术室的经验非常丰富，即使不懂得手术操作的细节，他一看就知道究竟主刀医生的水平如何，这是所有资深麻醉医生的基本功。
手术正在关键时刻，尖刀游走在最危险的区域，龙主任作为最近的目击者，他现在整个人感觉不是在做一台手术，而是参与某种极限运动，或者可以将这种做手术的方式命名为极限手术。
因为这种手术无时无刻传递着一种不一样的气息——极限、高危与不能失误，龙主任倾尽所学参与到手术中，成为一个合格的体验者。
随着血管的分离与结扎，手术有条不紊地推进，如果按照这种状态保持下去，即使输血科无法支援更多的血，龙主任相信这台手术可以安全地做完，他心里瞬间十分踏实。
肿瘤不仅侵袭十二指肠，还侵袭到胃，胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉、胃后动脉，一大堆供血动脉，胃左、右静脉，胃网膜左、右静脉和胃短静脉，前二者直接汇入门静脉，后三者分别经肠系膜上静脉和脾静脉间接汇入门静脉。
真是错综复杂的血管网络系统，尖刀势如破竹，无可抵挡，但是它始终在各种间隙游走，即使没有间隙，他也会自己开辟出间隙。
廖医生是二助，他已经完全入迷，他对这把尖刀的理解，已经不是一把手术刀，而是某种拥有超能力的武器。
他是如何快速判断血管的位置，又是如何快速分辨哪是正常的血管，哪是肿瘤的血管，因为每一次的切断结扎血管，他都毫不犹豫，说明他的判断极为自信与精准，这是怎么做到的。
廖医生不得不思考这个简单的问题。
在这些复杂的解剖间隙里，杨平也不知道处理了多少血管，反正一直在血管、肿瘤、脏器之间游走，看似根本不可能处理的胰腺后侧的血管和肝门位置的血管，杨平都在极为勉强的操作空间里完成。
甚至好几条血管，龙主任亲眼所见，他是直接从脏器的后侧用弯钳挑出来的，也就是根本不是直视下处理。
因为那几根血管根本没法直视下处理，被肝脏和胰腺挡住的，除非切断肝脏和胰腺，否则根本不可能切断血管。
手术是很爽，只是跟手术的人太辛苦，不管是龙主任还是廖医生，觉得非常辛苦，因为要高度集中注意力，整个大脑的神经都是绷得紧紧的。
“可以了！”
杨平处理完最后一根血管。
只要血管处理好，后面的手术就好办，龙主任心里放心了一大半。
此时的杨平，拿着夹住肿瘤牵引线的几把血管钳，居然直接从腹腔将肿瘤提拉出来，这是一块完整的肿瘤。
刚刚不是处理血管吗？怎么肿瘤也切掉了？
龙主任刚刚一直看到杨平在分离血管，根本没看到他还在分离肿瘤，还以为只是处理血管呢。
但是杨平却是齐头并进，明线是分离血管，暗线是分离肿瘤，在分离血管的同时对肿瘤也做了分离，刚刚大家都没在意，以为他只是处理血管，肿瘤很大一部分藏在脏器的后面，刚刚杨平处理血管的时候是翻搅过，但是不至于把肿瘤全部分离出来。
“龙主任，你看看，我顺便帮你把肿瘤拿出来了。”
龙主任立刻往里去察看，双手在里面摸了足足十分钟，肿瘤全部已经切去。
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